姓名

性別

出生年月

監(jiān)護人姓名

聯(lián)系電話

戶口所在地

現(xiàn)居住住址

申請跨片區(qū)升學原因（√）

（1）購房

住址遷移

（2）監(jiān)護人工作調動

（3）其他：寫明具體原因

所提供材料（√）

（�。�1、戶籍證　　　　　

（�。�2、房產(chǎn)證證號：　　　　　　　               

（�。�3、購房合同、發(fā)票　

（�。�4、水電費發(fā)票　　　

（　）5、父母工作單位證明：　　　　　　　         

（�。�6、其他：　　　　　　　                     

接收學校意見

　　　　　　　蓋章

　　　　　　　年　　月　　日

接收學校所屬中心小學意見

　　　　　　　蓋章

　　　　　　　年　　月　　日

區(qū)教育局意見：                                

蓋章　　

年　　月　　日