姓名

性別

應(yīng)入學(xué)時(shí)  間

身份證號(hào)  碼

戶(hù)口所在地

居住地址

申請(qǐng)免學(xué)（  ）

或緩學(xué)（  ）

監(jiān)護(hù)人姓名

監(jiān)護(hù)人聯(lián)系電話(huà)

免入學(xué)或緩入學(xué)原因及時(shí)限

申請(qǐng)人：                          年    月     日

醫(yī)療部門(mén)、證 明單位鑒定意見(jiàn)

      證明人：               　　　　　 年    月     日                                 

片區(qū)學(xué)校意見(jiàn)

學(xué)校蓋章                           年    月    日

戶(hù)口所在鎮(zhèn)、街意見(jiàn)

鎮(zhèn)、街負(fù)責(zé)人簽章                      年    月    日

教育行政部門(mén)意見(jiàn)

 單位蓋章                          年    月    日